Bilan des connaissances sur la e-cig (réduction des risques)

Un groupe de scientifiques a publié un article sur les connaissances actuelles accumulées à propos du vaporisateur personnel, de ses impacts : David B. Abrams (1) Allison M. Glasser (2) Jennifer L. Pearson (3) Andrea C. Villanti (4) Lauren K. Collins (2), Raymond S. Niaura (1).

(1) College of Global Public Health, New York University
(2) Schroeder Institute for Tobacco Research and Policy Studies, Truth Initiative
(3) School of Community Health Sciences, University of Nevada
(4) Vermont Center on Behavior and Health, University of Vermont

Ce long bilan,  argumenté, a été diffusé via Annual Reviews.

 

En voici la traduction (les illustrations proviennent également de l’article original).

 

 

 

Résumé

L’inhalation de la fumée toxique produite par la combustion des produits du tabac, principalement les cigarettes, est la cause principale des maladies et des décès liés au tabac aux États-Unis et dans le monde. On a récemment mis au point une classe diversifiée de systèmes alternatifs d’administration de nicotine (ADNS) qui ne brûlent pas le tabac et qui sont nettement moins nocifs que les cigarettes. Les ADNS ont le potentiel de perturber la domination de la cigarette depuis 120 ans et de défier le terrain sur la façon dont la pandémie de tabagisme pourrait être renversée si la nicotine était découplée de la fumée mortelle inhalée. L’ADNS peut fournir un moyen de concurrencer, et même de remplacer, l’usage de cigarettes brûlées, en sauvant plus de vies plus rapidement qu’auparavant. Sur la base des données scientifiques sur l’ADNS, nous explorons les avantages et les inconvénients pour la santé publique afin d’orienter la pratique, les politiques et la réglementation. Un recadrage de l’usage sociétal de la nicotine sous l’angle de la réduction des méfaits est une occasion extraordinaire d’améliorer l’impact des efforts de lutte contre le tabagisme.

 

1. INTRODUCTION

 

Le rapport du 50e anniversaire du Surgeon General des États-Unis, publié en 2014, concluait :  » Le fardeau des décès et des maladies causés par l’usage du tabac aux États-Unis est en grande partie causé par la cigarette et les autres produits du tabac brûlés ; l’élimination rapide de leur usage réduira considérablement ce fardeau  » (117, p. 7). À l’échelle mondiale, le nombre annuel de décès causés par le tabagisme atteindra 8 millions en 2030 si la tendance actuelle se poursuit (137, 139). Il est impératif de trouver d’autres moyens d’accélérer le déclin du tabagisme car, si rien ne change, un milliard de vies seront perdues prématurément d’ici 2100 (136). Malgré les baisses enregistrées au cours des 50 dernières années, ∼ 520000 Américains meurent prématurément chaque année de causes liées au tabagisme (116, 117). Le Surgeon General a déclaré :  » Le rythme actuel des progrès dans la lutte antitabac n’est pas assez rapide. Il reste encore beaucoup à faire  » (117, p. 875). Le commissaire de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a reconnu la nécessité de trouver un juste équilibre entre la réglementation et l’encouragement du développement de produits du tabac novateurs à base de nicotine ou non combustibles qui sont moins dangereux que les cigarettes (119). Il est temps d’ajouter des approches nouvelles, voire radicales (13, 132).

L’expression  » systèmes alternatifs d’administration de nicotine  » (ANDS) englobe une catégorie diversifiée de produits du tabac sans fumée non combustibles ou de produits contenant de la nicotine, principalement des e-cigarettes qui sont vaporisées et non fumées (Figure 1). L’ANDS soulève des questions fondamentales pour la société : L’ANDS pourrait-il être utilisé pour concurrencer efficacement les cigarettes, ce qui rendrait éventuellement le tabagisme désuet plus tôt qu’il ne serait autrement possible (2, 29, 57) ? De nombreux types d’ANDS, lorsqu’ils sont découplés des toxines mortelles de la fumée de tabac brûlée, peuvent-ils être acceptés par le public et par ses organismes de santé, de réglementation et de défense comme une occasion extraordinaire de sauver des vies plutôt que comme une menace pour le succès des efforts passés de contrôle du tabac ? Ces questions sont controversées et leurs réponses sont compliquées. Pour saisir les possibilités de l’ANDS, il faut réexaminer le rôle que joue la nicotine dans le maintien du tabagisme et le rôle que la nicotine peut jouer dans la réduction du tabagisme lorsqu’elle est administrée d’une manière plus sûre, mais attrayante (36, 77, 85). Dans le cadre d’un changement majeur de la politique de la FDA à la suite de l’annonce du commissaire de la FDA (119), une nouvelle stratégie nationale complète de gestion de la nicotine a été proposée (44) : « La nouvelle stratégie antitabac de l’Agence comporte deux volets principaux : réduire l’accoutumance aux cigarettes combustibles tout en reconnaissant et en clarifiant le rôle que les produits du tabac potentiellement moins nocifs pourraient jouer dans l’amélioration de la santé publique […] La réduction de la dépendance aux cigarettes pourrait aider les consommateurs à cesser plus facilement et aider ceux qui en sont à leurs premiers pas – les jeunes, en particulier […] à éviter de devenir des fumeurs réguliers […] La possibilité de trouver des produits du tabac potentiellement moins dangereux permettrait de réduire le risque de consommation de nicotine et de satisfaire la demande et le besoin des adultes (p. 1).

 

Minimisation des risques
Figure 1

 

Pour réexaminer le rôle de la nicotine dans la société, il faut reconsidérer la perspective de la réduction des méfaits dans la lutte antitabac (13, 46) (voir l’encadré intitulé Réduction des méfaits ou Minimisation des méfaits). L’objectif principal de la réduction des méfaits est de prévenir l’utilisation de produits contenant de la nicotine chez les non-utilisateurs, tout en reconnaissant de façon pragmatique que des produits à base de nicotine non brûlés moins nocifs, soit avec du tabac (p. ex., snus) ou sans tabac (p. ex., cigarettes électroniques) peuvent réduire considérablement le risque comparativement aux produits fumés (1, 2, 13, 46, 57). La réduction des méfaits est tout à fait conforme aux objectifs de la lutte contre le tabagisme visant à prévenir l’usage du tabac chez les mineurs (1) et à encourager l’abandon complet du tabac chez les jeunes et les adultes, et elle répond à l’avertissement du Surgeon General selon lequel il faut faire davantage pour éliminer le tabagisme (117).

 


LA RÉDUCTION OU LA MINIMISATION DES MÉFAITS

Le terme réduction des méfaits implique toute réduction des méfaits relatifs par rapport à un niveau antérieur, même une petite réduction telle que la réduction du tabagisme d’une ou deux cigarettes par jour. La minimisation des méfaits vise à réduire les méfaits à zéro (c.-à-d., idéalement, à aucun usage et donc à aucune exposition nocive). Lorsqu’un consommateur ne veut pas cesser toute consommation de nicotine, la réduction des méfaits implique qu’il s’efforce d’éliminer complètement l’exposition au tabac fumé en le remplaçant par des formes moins nocives de nicotine non brûlée au lieu de fumer.


 

Nous suggérons un recadrage scientifique de l’usage de la nicotine pour éclairer les stratégies actuelles et futures de lutte antitabac aux États-Unis et dans le monde. Nous utilisons les e-cigarettes comme modèles d’ANDS, mais les nouveaux types de produits ANDS (p. ex. qui chauffent et ne brûlent pas le tabac) (102, 113) et l’accumulation de preuves scientifiques exigeront des discussions continues sur la gestion du rôle changeant de la nicotine dans la société. Parfois, notre utilisation du terme ANDS peut aussi englober des catégories de modes d’administration de nicotine ininflammables beaucoup moins nocifs [c.-à-d. les thérapies médicinales de remplacement de la nicotine (NRT), le snus suédois à faible teneur en nitrosamine, tout tabac sans fumée, les e-cigarettes]. (30, 36, 38, 58, 60, 65).

L’évolution du paysage des produits innovants à effets nocifs réduits exige un recentrage des stratégies de lutte antitabac, en se concentrant spécifiquement sur la lutte antitabac (57). Certaines stratégies traditionnelles continueront d’être efficaces, tandis que d’autres pourraient devenir inefficaces ou peut-être iatrogènes (57) si elles ralentissent plutôt qu’accélèrent la disparition du tabagisme (2, 77). Dans le présent document, nous intégrons l’analyse scientifique et l’analyse des politiques pour aborder les questions cruciales qui sous-tendent la pratique, les politiques, la réglementation, la promotion et la communication en matière de santé publique sur les produits contenant de la nicotine (128).

 

2. RECADRAGE DE LA LUTTE ANTITABAC ET DE L’USAGE DE LA NICOTINE

 

Des décennies d’interventions de lutte antitabac (p. ex. restrictions d’achat en fonction de l’âge, taxation, campagnes médiatiques, services d’abandon du tabac) ont permis de réduire considérablement la prévalence du tabagisme aux États-Unis (20, 35, 54). La Tobacco Control Act (TCA) de 2009 (120) et la nouvelle stratégie de gestion de la nicotine promulguée (44) complètent les efforts de lutte antitabac en conférant à la FDA le pouvoir légal de réglementer le tabac et les produits de l’ANDS. Le TCA comprend une norme de santé publique qui oblige les organismes de réglementation à tenir compte de l’incidence nette des produits du tabac sur l’ensemble de la population, y compris les fumeurs et les non-fumeurs (1, 2, 41, 117, 128). En plus de son rôle antérieur [par l’entremise du Center for Drug Evaluation Research (CDER)] d’approuver les produits médicinaux (p. ex., NRT) pour l’abandon du tabac, la FDA a créé le Center for Tobacco Products (CTP) pour réglementer la fabrication, la distribution et la commercialisation du tabac et des nouveaux produits à base de nicotine à usage domestique (c’est-à-dire les produits récréatifs plutôt que médicaux) (2,13, 57, 130).

Alors que les autorités du CTP cherchent à protéger le public contre les produits susceptibles de nuire à la santé publique, le CTP peut également promouvoir la santé publique en appuyant les produits (p. ex., en utilisant des normes de produits) et en encourageant les comportements qui maximisent les avantages nets pour la population en remplaçant le tabac (2, 44, 119, 120 et 128). L’éducation du public par le CTP peut changer les comportements en informant les fumeurs des méfaits des différentes classes de produits à base de nicotine raffinée (figure 1), comparativement au tabagisme (risque relatif) et à la non-utilisation (risque absolu) (2, 13, 57, 103).

L’émergence des produits de la ANDS et du TCA offre l’occasion d’enrichir la lutte antitabac d’un cadre de réduction des méfaits (2, 13, 44, 57, 119). Dans les sections qui suivent, les e-cigarettes constituent l’exemple principal de la santé individuelle et du potentiel de santé de la population des stratégies de réduction des méfaits choisies.

2.1. Découpler la nicotine de la fumée inhalée pour minimiser les méfaits

 

La logique de la réduction des méfaits du tabagisme est simple et convaincante. Comme l’a dit Michael Russell, un pionnier dans ce domaine : « Les gens fument pour la nicotine, mais ils meurent à cause du goudron » (105, p. 1431). En obtenant la nicotine qu’ils recherchent, les fumeurs sont exposés à d’énormes dommages, y compris les maladies cardiovasculaires, le cancer et les maladies pulmonaires, en raison de l’inhalation de la fumée toxique des produits de combustion du tabac (117). Pour la plupart des fumeurs, il y a peu de preuves que la nicotine elle-même cause l’une ou l’autre de ces classes de maladies lorsqu’elle est découplée de la fumée [voir les détails dans Niaura et al (85)]. Bien que l’usage de la nicotine présente un certain risque pour les groupes vulnérables (p. ex., les personnes atteintes d’une maladie cardiovasculaire ou pendant la grossesse), ce risque est considérablement plus faible que le risque posé par la poursuite du tabagisme (10, 29, 30, 85). La nicotine elle-même ne semble pas causer le cancer, même chez les anciens fumeurs qui utilisent du snus à faible teneur en nitrosamine depuis des décennies (10, 30, 58, 60, 64-66, 85). Les données indiquent également que la nicotine elle-même est relativement sûre lorsqu’elle est obtenue à partir d’une NRT approuvée par la FDA (85), qui est largement utilisée pour arrêter de fumer (36, 38). Les cigarettes électroniques délivrent de la nicotine sans tabac sous forme d’aérosol (connue sous le nom de vapeur) (30, 57, 103). Les fumeurs qui passent au vapotage ont une meilleure capacité pulmonaire et des crises d’asthme moins fréquentes (96-98). Aux doses auxquelles les fumeurs sont exposés, la nicotine elle-même ne cause que des dommages minimes (38, 85). Ainsi, si les fumeurs pouvaient passer du tabagisme à la consommation de nicotine propre (c.-à-d. sans fumée), de nombreuses vies seraient sauvées (24, 30). Le cours le plus sûr est d’arrêter de fumer ou, mieux encore, de ne jamais commencer. Mais une approche de minimisation des méfaits reconnaît qu’exiger la perfection absolue est souvent contre-productif et que, lorsqu’un comportement nocif ne peut être éliminé, il est nécessaire d’en réduire les conséquences néfastes sur la santé (46). Pour ceux qui fument et qui ne veulent pas ou ne peuvent pas cesser de consommer de la nicotine, le passage à des ANDS plus propres, y compris des cigarettes électroniques, des NRT ou du snus à faible teneur en nitrosamine, réduirait les méfaits du tabac.

2.2. ANDS et le continuum des méfaits : Dans quelle mesure les cigarettes électroniques sont-elles nocives ?

 

Le continuum de la réduction des méfaits (figure 1) postule que tous les produits contenant de la nicotine ne sont pas aussi nocifs les uns que les autres et que, au contraire, les méfaits vont de très faibles (p. ex., NRT) à très graves (p. ex., cigarettes, cigares, narguilé) (41-43, 48, 61, 85, 90, 103). Le tabac sans fumée est beaucoup plus faible dans le continuum des risques que les produits brûlés, mais son risque varie au sein de cette catégorie de produits (p. ex. le snus de type suédois à faible teneur en nitrosamines par rapport aux autres tabacs sans fumée à teneur élevée en nitrosamines) (30).

Lorsque la nicotine est découplée des toxines mortelles de la fumée inhalée, elle est beaucoup moins nocive (10, 85, 103, 117). La plus grande partie des dommages est due à l’inhalation de produits de combustion [environ 70 substances cancérigènes pour l’homme et autres toxines dans les particules (parfois appelées « goudrons ») et le monoxyde de carbone]. (121). L’aérosol de cigarette électronique est très différent. Les cigarettes électroniques ne contiennent pas de tabac et ne produisent pas de monoxyde de carbone (103). Le continuum des méfaits (figure 1) met l’accent sur un point clé : ce n’est pas que les cigarettes électroniques sont complètement sécuritaires, ou même le produit le plus sécuritaire contenant de la nicotine disponible, mais qu’elles sont beaucoup plus sécuritaires que le tabac. Les NRT sont suffisamment sûres pour que le CDER les ait approuvées il y a plus de 20 ans pour une utilisation en vente libre par les consommateurs. L’utilisation à long terme de la NRT a été reconnue comme une stratégie acceptable pour réduire la morbidité et la mortalité dues au tabagisme (23, 36, 122). Le CDER a mis à jour l’étiquetage des NRT en 2013 pour permettre l’utilisation des NRT pendant le tabagisme (également appelée double usage) dans le cadre du cheminement vers l’abandon du tabac et permettre une utilisation soutenue pour la prévention des rechutes pendant toute une vie, au besoin (38).

La plupart des examens des données toxicologiques, cliniques et épidémiologiques indiquent que les produits chimiques trouvés dans les cigarettes électroniques, lorsqu’ils sont utilisés comme prévu, sont beaucoup moins nombreux et bien inférieurs aux niveaux observés dans la fumée de cigarette (10, 41, 42, 48, 85). Selon le Royal College of Physicians du Royaume-Uni, « [L]es données disponibles indiquent qu’il est peu probable qu’elles dépassent 5 % de celles associées aux produits du tabac brûlés  » (103, p. 87). Des études chez l’humain ont également documenté une amélioration des résultats physiologiques, y compris une baisse de la tension artérielle, une amélioration de la fonction pulmonaire et une diminution des symptômes de la maladie, chez les fumeurs qui sont passés aux cigarettes électroniques (96, 97, 98). Les cigarettes électroniques sont beaucoup moins génératrices de dépendance que les cigarettes (73, 109). Par conséquent, les méfaits potentiels de la cigarette électronique se situent dans le bas de l’échelle du continuum. Les niveaux de nocivité diffèrent d’une cigarette électronique à l’autre. Des études en laboratoire ont documenté certains constituants potentiellement toxiques de certains instruments, des e-liquides et des arômes, surtout lorsqu’ils sont surchauffés pour produire des aldéhydes (comme l’acroléine et le formaldéhyde) et qu’il est peu probable que les utilisateurs réels tolèrent une  » bouffée sèche  » acide (34). Néanmoins, des normes de produits prudentes peuvent facilement éliminer ces risques inutiles et assurer le contrôle de la qualité des appareils et des liquides (2, 7, 30, 44, 119). En résumé, Gottlieb & Zeller de la FDA affirme : « La nicotine, bien qu’elle ne soit pas bénigne, n’est pas directement responsable du cancer, des maladies pulmonaires et cardiaques causés par le tabac qui tuent des centaines de milliers d’Américains chaque année  » (44, p. 1).

2.3. Repenser la nicotine : Un cadre tridimensionnel pour la minimisation des méfaits

 

La nicotine et les produits du tabac peuvent s’inscrire dans un espace conceptuel tridimensionnel (figure 2) : (a) la nocivité, (b) l’attrait et (c) la satisfaction, y compris la dépendance. La figure 2 présente une feuille de route permettant d’envisager comment optimiser l’utilisation des produits de l’ANDS afin de concurrencer et de remplacer avec succès le tabagisme, de minimiser les risques et d’avoir un impact bénéfique sur la santé, tant pour l’individu que pour la population en général.

 

 

Attractivité et dangerosité
Figure 2

 

 

Comme l’illustre déjà la figure 1 et comme le décrit la section 2.1, la toxicité de l’ANDS (cigarette électronique, nicotine sans fumée et NRT) diffère considérablement de celle du tabac (figure 2, axe des x). L’attrait ou la popularité des divers types d’ANDS diffère également, tout comme leur degré de satisfaction et, par conséquent, leur capacité de remplacer le tabagisme (figure 2, axe z), ce qui contribue à la probabilité que l’ANDS soit adopté et que son utilisation soit maintenu à une échelle suffisamment grande pour influer sur les résultats au sein de la population (24). L’intérêt est une fonction complexe de l’attractivité, des caractéristiques sensorielles et de la satisfaction subjective (y compris le taux de nicotine, le goût et les saveurs) ainsi que des croyances des consommateurs quant aux préjudices relatifs, au coût, à l’accessibilité et aux pratiques commerciales (2, 30, 32, 33, 57 et 106). Un produit dont la satisfaction est minimale ne sera pas attrayant et il est peu probable qu’il soit adopté ou utilisé à grande échelle, ce qui s’est avéré être le cas avec la NRT en vente libre (45, 134). Idéalement, les produits moins nocifs doivent être suffisamment attrayants. Il faut aussi croire que le produit de l’ANDS est beaucoup moins nocif que le tabac pour encourager le passage des produits à haut risque aux produits à faible risque.

La dépendance (figure 2, axe des y) fait référence au potentiel de satisfaction du produit et, par conséquent, à son potentiel d’induire une dépendance, qui est fonction à la fois de ses propriétés pharmacologiques et de ses propriétés stimulantes et sensorielles subjectives. La dépendance peut aussi refléter une réaction aux conséquences négatives de l’arrêt du tabagisme (sevrage) et à la volonté d’obtenir les effets positifs et désirables que la nicotine peut avoir pour certains utilisateurs (p. ex. la satisfaction liée à une vigilance, une attention, une concentration, une mémoire ou une humeur accrues) (49, 86, 110). Un certain degré de satisfaction, de bénéfice et même de dépendance à l’égard d’ANDS beaucoup moins nocifs peuvent devoir être acceptables pour la société (c.-à-d. l’usage récréatif de nicotine propre semblable à l’acceptation sociale de la consommation d’alcool et de marijuana par les adultes, plutôt que l’interdiction de toute forme de nicotine principalement en raison de son risque de dépendance) pour accélérer la disparition du tabac et ses dommages massifs connexes (2, 57). Les données limitées dont on dispose donnent à penser qu’il y a relativement peu d’effets nocifs de la vapeur secondaire, comparativement à la fumée secondaire (41). La société devra élaborer des politiques distinctes pour les vapeurs dsecondaires, comme ce fut le cas au Royaume-Uni (103).

Les cigarettes et les produits du tabac brûlés sont les plus attrayants, les plus toxicomanogènes et les plus toxiques de tous les produits d’administration de nicotine et dominent donc leur usage depuis plus d’un siècle (12, 100). Il s’agit de la tempête parfaite, occupant l’espace au niveau le plus élevé sur les trois dimensions (le plus élevé sur tous les axes de la figure 2).

La question se pose : Quelle est la place de l’ANDS ? L’espace dimensionnel illustré à la figure 2 peut être utile pour localiser ce qui pourrait être le point idéal d’une e-cigarette idéale ou une innovation future d’un ANDS. Ce point faible est illustré à la fois par l’ANDS et par le succès du snus dans le remplacement des cigarettes en Suède (64-66). Des saveurs attrayantes, l’administration efficace de nicotine et un coût inférieur à celui des cigarettes jouent tous un rôle important dans l’amélioration de l’attrait global des ANDS moins nocifs sur une grande échelle (32, 33). Les fumeurs qui sont passés complètement à la cigarette électronique déclarent que des saveurs autres que le tabac les ont aidés à maintenir leur usage exclusif de la cigarette électronique (33, 104).

Les produits à base de nicotine, bien qu’ils soient peu nocifs et induisent une dépendance, ne sont pas très attrayants pour les fumeurs. La NRT a démontré une faible capacité à remplacer les cigarettes, malgré son approbation fondée sur des données probantes du CDER en tant que thérapie de sevrage et son appui solide à la politique de lutte contre le tabagisme depuis plus de 20 ans (112). Contrairement à la NRT, certaines innovations dans le domaine de la cigarette électronique commencent à occuper le point d’orgue de cet espace tridimensionnel parce que certains fumeurs ont trouvé une cigarette électronique suffisamment attrayante pour qu’ils puissent l’utiliser et arrêter de fumer (11, 15, 32, 33, 41, 51, 75). Comme preuve de leur attrait, les fumeurs utilisent plus souvent les e-cigarettes que les NRT dans leurs tentatives d’abandon du tabac, tant aux États-Unis qu’au Royaume-Uni (19, 103).

L’espace tridimensionnel fournit une feuille de route pour aider à éclairer un cadre de réduction des méfaits et pour guider la recherche, les politiques et la pratique. Différents produits peuvent être commandés dans cet espace et être comparés entre eux. Les catégories de produits contenant de la nicotine (p. ex. combustibles ou incombustibles, riches ou faibles en nitrosamine, rapides ou lentes, aromatisés ou non aromatisés) peuvent être évaluées pour en comparer l’innocuité, l’attrait et l’impact sur la prévalence du tabagisme. L’un des défis consiste à identifier les produits qui amènent la plus grande proportion d’utilisateurs de nicotine à un endroit le long de ces trois dimensions qui minimise les dommages nets et maximise les avantages nets.

La stratégie de lutte contre le tabagisme devrait être harmonisée de manière à ce que les ANDS moins nocifs puissent concurrencer et, en bout de ligne, remplacer complètement le tabagisme chez les adultes qui veulent utiliser la nicotine.

2.4. Intégration de Systèmes : Optimiser les avantages pour la population par rapport aux inconvénients

 

L’exposition nette de la population aux substances toxiques nocives dépend des tendances et de la prévalence réelles de l’utilisation des produits, qui varient le long du continuum des méfaits (figures 1 et 2). La figure 3 présente un modèle de transition d’état utilisant l’exemple des cigarettes et de l’ANDS pour illustrer les états et les voies possibles qui doivent être considérés pour optimiser les avantages d’une stratégie de réduction des méfaits du tabagisme (23, 57).

 

Consommation de nicotine
Figure 3

 

Les personnes commencent à l’état d’usage non courant (une variante de ne jamais consommer) et peuvent soit rester dans cet état, soit passer à l’usage exclusif actuel de cigarettes ou d’ANDS ou à un double usage. Une fois dans un état d’utilisation actuel, les personnes peuvent continuer à utiliser les deux produits, passer à l’un des deux états alternatifs ou cesser d’en utiliser les deux. Les anciens utilisateurs ne peuvent pas non plus continuer à utiliser ou à rechuter dans le cadre de l’utilisation exclusive ou duale actuelle. La norme de santé publique du CTP implique une prise en compte intégrée des méfaits et des avantages des produits aux niveaux individuel et de la population (y compris les probabilités d’initiation et de cessation). La santé de la population pourrait être améliorée par des changements dans l’utilisation des produits contenant de la nicotine qui entraîneraient des transitions vers des utilisations moins nocives (23). Ces changements comprennent la limitation de l’usage non courant (c.-à-d. la prévention de l’usage de tout produit à base de nicotine par les non-usagers) et l’augmentation de l’abandon de l’usage de la cigarette (peut-être par un double usage) pour l’usage exclusif d’ANDS moins nocifs et/ou une transition accrue vers un usage antérieur et une rechute réduite vers le tabac.

Chaque stratégie de lutte antitabac (p. ex. les taxes, les campagnes médiatiques, la disponibilité des traitements, la connaissance exacte des méfaits relatifs par les consommateurs, les règlements) influencera les flux d’un État à l’autre. La prévention de l’initiation des jeunes et le soutien à l’abandon du tabac empêcheront les utilisateurs actuels et anciens de commencer ou de rechuter (représentés par des flèches et des cercles verts à la figure 3). Les stratégies de réduction des méfaits facilitent l’abandon du tabagisme (illustré par la flèche bleue de la figure 3) en réglementant et en gérant les produits en fonction de leurs méfaits relatifs. Les résultats sont déterminés empiriquement en estimant les taux de prévalence à l’intérieur des États et les taux de transition entre les États en fonction de la surveillance de la population. La modélisation par simulation des effets des politiques et des règlements sur les taux de transition peut indiquer où les préjudices pourraient dépasser les avantages, compte tenu des différents scénarios d’utilisation des produits (70).

Trois exemples de ces approches pourraient être les suivants : a) imposer une taxe différentielle sur les produits contenant de la nicotine qui soit proportionnelle à leur degré de nocivité, les produits moins nocifs étant soumis à une taxe minimale et tous les produits brûlés étant très fortement taxés (22) ; b) réduire le risque de dépendance du tabac brûlé par la réduction de la nicotine tout en assurant une administration adéquate et satisfaisante de nicotine dans les ANDS (9, 27) et c) diminuer l’intérêt du tabac en interdisant le menthol et autres parfums des produits fumés (32, 33, 111, 124) mais pas dans les ANDS. Rendre le tabac brûlé plus cher et moins attrayant tout en rendant l’ANDS plus attrayant, moins nocif et moins coûteux est compatible avec l’adoption de la réduction des méfaits afin d’accélérer l’abandon du tabac comme objectif final principal.

 

3. DEUX DÉFIS MAJEURS POUR LA STRATÉGIE DE MINIMISATION DES MÉFAITS

 

Les préoccupations au sujet d’une stratégie de réduction des méfaits qui repose sur l’ANDS découlent de deux préoccupations au sujet des conséquences néfastes involontaires et du fait que l’abstinence de tous les produits du tabac et de la nicotine est plus sûre. On craint que la disponibilité de cigarettes électroniques ou de toute autre ANDS n’attire certains jeunes qui, autrement, ne seraient pas incités à fumer et que les fumeurs qui adoptent les cigarettes électroniques/ANDS et qui, autrement, auraient complètement cessé de fumer, ne soient amenés à continuer à fumer.

3.1. Les cigarettes électroniques attirent-elles les jeunes et les amènent-elles à fumer et à devenir dépendants toute leur vie ?

 

Conformément à la réduction des méfaits, la lutte antitabac devrait s’efforcer d’empêcher tous les jeunes de commencer à consommer de la nicotine (p. ex. en interdisant la vente de produits contenant de la nicotine aux personnes n’ayant pas l’âge légal d’achat, en prévenant la commercialisation abusive auprès des jeunes). Cette aspiration doit être comprise dans le contexte du comportement des adolescents. La prise de risque à l’adolescence est normative et résulte de la compétition entre le solide réseau socioémotionnel du cerveau et le réseau de contrôle cognitif immature (108). La prise de risque précoce avec tout produit du tabac ou de la nicotine, comme une cigarette électronique, peut résulter de récompenses sociales ou émotionnelles découlant de l’essai d’un produit, notamment l’approbation des pairs ou l’amélioration de l’humeur. Ainsi, l’élimination de toute expérimentation n’est peut-être pas un objectif réaliste, tout comme elle ne l’a pas été pour les cigarettes.

Des études existantes montrent que l’utilisation actuelle de la cigarette électronique par les jeunes consiste en grande partie à faire des expériences et non à l’adopter à long terme (25, 127). Jusqu’à 70 % des jeunes qui utilisent des cigarettes électroniques déclarent n’utiliser que des saveurs sans nicotine (80). L’utilisation de poly-produits est courante (25, 127). Les résultats concordent avec la prise de risque chez les adolescents (108) et les vulnérabilités communes (25, 86, 123, 127). Aux États-Unis, alors que les taux de consommation de cigarettes électroniques au cours des 30 derniers jours chez les jeunes ont augmenté entre 2011 et 2014, ils se sont stabilisés ou ont diminué en 2015-2016 (25, 55, 81, 127, 133) ; parallèlement, la prévalence du tabagisme au cours des 30 derniers jours a diminué rapidement chez les jeunes pour atteindre les niveaux les plus bas de l’histoire (41, 131). Ces tendances concordent avec les données du Royaume-Uni (8).

Des études longitudinales auprès de jeunes qui n’ont jamais fumé de cigarette montrent que certains fumeurs de cigarette électronique essaient de fumer pendant une période de suivi (6, 53, 67, 68, 79, 99, 107, 140-142), ce qui soulève certaines préoccupations quant aux effets dits d’entrée (c.-à-d., l’usage de cigarette électronique menant directement au tabagisme) (63). Mais peu d’études examinent la transition inverse : de l’usage de la cigarette à l’usage de la cigarette électronique, une évolution vers moins de dommages (flèche bleue dans la figure 3). Des données récentes montrent que 87 % des consommateurs de cigarettes électroniques des 30 derniers jours ont précédemment utilisé un produit du tabac, et 63 % ont utilisé un produit du tabac au cours des 30 derniers jours (127). Kozlowski et Warner (63) ont conclu que, bien que la société doive être vigilante dans le suivi des tendances de consommation chez les jeunes, les craintes de méfaits (118) en raison des effets d’entrée semblent exagérées et ne sont pas susceptibles de miner les avantages potentiels beaucoup plus importants du découragement du tabagisme au sein de la population.

Les gouvernements ont adopté des interdictions sur la vente de cigarettes électroniques aux jeunes. Des études comparant les taux d’usage de la cigarette chez les jeunes dans les États américains avec et sans interdiction de vente aux mineurs ont révélé que la prévalence du tabagisme était plus élevée lorsque l’accès des jeunes aux e-cigarettes était restreint (37, 94, 95). Ces données illustrent la possibilité que certaines politiques de précaution bien intentionnées aient des effets néfastes.

La modélisation par simulation à l’aide d’analyses de sensibilité qui examinent tous les états et toutes les voies de transition du modèle de transition d’état (figure 3) montre que l’effet d’entrée devrait être d’une ampleur invraisemblable pour augmenter les dommages nets pour la santé publique (23, 70). Dans l’ensemble, les données scientifiques les plus solides à ce jour n’étayent pas les préoccupations selon lesquelles les cigarettes électroniques représentent une menace si grave qu’elles minent 50 années de succès dans la lutte contre le tabagisme, qu’elles renormalisent le tabagisme et qu’elles déclenchent le cycle de la dépendance chez une autre génération de jeunes.

3.2. Les cigarettes électroniques aident-elles les fumeurs à cesser de fumer ou les empêchent-elles de cesser de fumer ?

 

Les avantages des e-cigarettes pour la santé publique sont renforcés si elles favorisent l’arrêt complet du tabagisme. Quatre essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) et des études observationnelles bien conçues montrent que les e-cigarettes sont efficaces pour aider certains fumeurs adultes à cesser de fumer (4, 16, 18, 31, 39, 41, 72, 78, 91, 93, 114, 126, 144). Les taux d’abandon de la cigarette électronique sont semblables ou supérieurs aux taux d’abandon des essais cliniques antérieurs sur les NRT (103, 112, 126). Bien que certaines études comportant des mesures d’utilisation vaguement définies (p. ex., utilisation antérieure, pas nécessairement pour cesser de fumer), des groupes de comparaison inadéquats ou non appropriés, ou l’incapacité d’éliminer les facteurs de confusion plausibles ou les biais de sélection aient signalé que l’utilisation de cigarettes électroniques peut être associée à aucun changement ou corrélation négative avec la cessation (41, 126), les études dont les mesures sont plus solides sur la façon dont on utilise ces cigarettes (p.ex, durée d’utilisation, type de dispositif, utilisation spécifique pour arrêter de fumer) suggèrent que le vapotage quotidien peut faciliter les tentatives d’abandon et l’arrêt du tabac (11, 15, 51, 75, 126). Les études d’observation faibles qui ne répondaient pas aux critères minimaux de rigueur scientifique [voir les détails dans Villanti et al (126)] ont également été exclues de deux examens (47, 78) qui utilisaient les critères de Cochrane pour être incluses dans les examens systématiques et les méta-analyses (50). Une autre méta-analyse n’a pas utilisé les normes de Cochrane, comprenait la plupart des études faibles (56) et faisait état d’une association négative entre l’usage de la cigarette électronique et l’abandon du tabac, concluant que les cigarettes électroniques inhibent l’abandon. Le Manuel Cochrane met en garde : « La méta-analyse d’études qui risquent d’être biaisées peut être très trompeuse. Si un biais est présent dans chacune (ou certaines) des études individuelles, la méta-analyse ne fera qu’aggraver les erreurs et produire un résultat  » erroné  » qui peut être interprété comme plus crédible  » (50, p. 247). De nouvelles innovations dans les modèles de cigarettes électroniques (p. ex., les systèmes de réservoirs, de mod et de dosettes) fournissent une administration plus efficace de nicotine, de sorte que les études sur les dispositifs antérieurs peuvent ne pas être aussi solides que les évaluations récentes des effets positifs des cigarettes électroniques sur la santé publique (92, 126). Quatre études récemment publiées utilisant de vastes ensembles de données nationales américaines s’ajoutent à la science selon laquelle les e-cigarettes sont associées à l’abandon du tabac (39, 72, 93, 144).

Le déplacement complet des cigarettes par les fumeurs peut prendre du temps. Pour bon nombre d’entre eux, une période de double usage est prévue et peut être acceptable tout au long du cheminement vers l’abandon du tabac. Une période transitoire de double usage avec les cigarettes électroniques et les cigarettes est compatible avec le double usage de NRT approuvé par le CDER (38). Nous n’avons connaissance d’aucune preuve indiquant que le vapotage a contribué à réduire l’intérêt à cesser de fumer, a ralenti le taux de cessation ou a favorisé la rechute chez un grand nombre d’anciens fumeurs de longue date qui avaient cessé de fumer pendant cinq ans ou plus (41). Les enquêtes menées auprès des fumeurs de cigarettes électroniques indiquent de façon constante que, pour la plupart d’entre eux, cesser de fumer est l’une des principales raisons d’utiliser l’ANDS (41), même chez les jeunes (125). Dans les années où la consommation de cigarettes électroniques a le plus augmenté, les études ont révélé une augmentation des tentatives d’abandon (5, 40), ainsi qu’une baisse régulière ou plus rapide de la consommation de cigarettes chez les jeunes et les adultes plutôt qu’un ralentissement de la baisse de la prévalence (21, 82). Des études suggèrent que les utilisateurs quotidiens de cigarettes électroniques pendant un mois ou plus sont six fois plus susceptibles d’avoir cessé de fumer deux ans plus tard (11) ; les anciens fumeurs qui ont cessé de fumer moins d’un an auparavant sont quatre fois plus susceptibles d’utiliser quotidiennement des cigarettes électroniques que les fumeurs actuels (26) ; et des études menées au Royaume-Uni indiquent que les cigarettes électroniques ont augmenté leurs taux de cessation et donc réduit leur prévalence au-delà de ce à quoi on se serait attendu autrement (135). En 2014, plus de six millions de fumeurs dans l’Union européenne ont arrêté de fumer avec des e-cigarettes (31).

Les preuves scientifiques disponibles n’appuient pas l’affirmation selon laquelle les cigarettes électroniques, lorsqu’elles sont utilisées quotidiennement spécifiquement pour arrêter de fumer, empêchent soit de cesser de fumer, soit sapent les efforts historiques de lutte contre le tabagisme (31, 41, 63, 70, 77, 103, 126). Des produits ANDS beaucoup moins nocifs comme les cigarettes électroniques pourraient aider à remplacer les cigarettes sur une plus grande échelle que les cigarettes de NRT en raison de leur attrait différent, comme l’utilisation de saveurs tout en éliminant les saveurs des produits fumés, leur coût moindre en raison de la différence de taxation et leur facilité d’accès par rapport au tabac fumé (22-24).

4. IMPLICATIONS POLITIQUES

 

L’approche de minimisation des méfaits a des répercussions claires sur les politiques de lutte contre le tabagisme, ce qui exige une réorientation de ces politiques, en commençant par un retour aux racines de la minimisation des méfaits (voir l’encadré intitulé Sauver la vie des fumeurs et protéger simultanément les jeunes). L’un des principes fondamentaux de la minimisation des méfaits est que les politiques, la réglementation et la défense des intérêts soient fondées sur des données scientifiques et proportionnelles au degré de méfaits du produit, les stratégies les plus restrictives s’appliquant aux produits les plus dangereux (2, 7, 13, 57, 77, 103).

 

 


SAUVER LA VIE DES FUMEURS MAINTENANT TOUT EN PROTÉGEANT LES JEUNES

Le principal défi consiste à mettre en œuvre des politiques qui maximisent le flux net d’abandon du tabagisme en faveur de l’utilisation de produits plus sûrs ou de la non-utilisation. Un équilibre peut et doit être trouvé pour protéger les jeunes sans décourager les fumeurs qui ne peuvent ou ne veulent pas cesser de consommer de la nicotine de consommer de la nicotine plus propre (1, 2, 7, 13, 77, 103). Les considérations à prendre en compte sont les suivantes : a) élaborer un cadre réglementaire et politique axé sur la réduction du tabagisme ; b) permettre au public de disposer d’informations précises sur les options moins nocives d’administration de nicotine et d’être incité à en adopter ; et c) permettre que l’innovation en matière de produits, les forces du marché et une réglementation proportionnée aux méfaits des produits contribuent à l’élimination rapide de la cigarette. Les retards dans la réduction des méfaits peuvent entraver la fin du tabagisme plutôt que d’encourager les fumeurs à passer à des produits d’administration de nicotine plus sûrs. L’émergence et l’adoption de produits du tabac et de la nicotine à faible risque, y compris les ANDS comme les e-cigarettes, comme solutions de rechange au tabagisme, créent la possibilité de gains profonds et rapides pour la santé publique en remplaçant les produits à risque élevé par des produits à faible risque.


 

 

4.1. Réaffirmer la réduction des méfaits de la lutte contre le tabagisme

 

La minimisation des méfaits était une stratégie acceptée au début des efforts de lutte antitabac dans les années 1960 (57). C’était et c’est toujours implicite dans l’appui de la lutte antitabac à l’utilisation de NRT en vente libre approuvée par le CDER comme un produit sûr à base de nicotine (38). Les défenseurs de la santé publique sont maintenant souvent sceptiques à l’égard des produits à effets nocifs réduits en raison de la méfiance à l’égard de l’industrie du tabac et des entités commerciales en général, étant donné l’expérience de la promotion très trompeuse des cigarettes « légères » à faible teneur en goudrons (57, 59) qui ne sont, en fait, pas des produits à effets nocifs réduits (84). Ce scepticisme s’est généralisé, annulant toutes les stratégies et données de minimisation des méfaits, y compris l’expérience suédoise réussie et bien documentée du snus. Le tabac sans fumée est toujours considéré par l’Organisation mondiale de la santé et la plupart des pays comme « une alternative dangereuse au tabac », même s’il est beaucoup moins nocif (57, 58, 60, 76), et les cigarettes électroniques sont également interdites dans de nombreux pays (13).

Les approches de minimisation des méfaits ont souvent été rejetées dans de nombreux domaines de comportement à risque en raison de la crainte de conséquences néfastes involontaires. Mais lorsqu’elles sont soigneusement mises en œuvre, ces approches ont considérablement réduit les méfaits au niveau individuel et au niveau de la population [p. ex. l’utilisation du préservatif (115) et les programmes d’échange de seringues pour la prévention du VIH (17, 85, 116, 129 et 138)].

4.2. Considérations de l’industrie

 

Dans le domaine de la lutte antitabac, il y a une appréhension compréhensible à appuyer des solutions de rechange qui risquent de miner 50 ans d’efforts de lutte antitabac, étant donné le comportement antérieur de l’industrie du tabac [pour plus de détails, voir Royal College of Physicians (103, pages 135-45)]. Bien que l’industrie traditionnelle du tabac et les nouvelles industries de l’ANDS soient tenues strictement responsables, si, par excès de prudence, les stratégies de lutte antitabac n’adoptent pas pleinement le mouvement vers des produits moins nocifs (ou découragent activement ce mouvement), le résultat pourrait nuire aux fumeurs qui ne sont pas en mesure de cesser ou qui ne veulent pas cesser complètement de consommer de la nicotine (143). Une question clé est de savoir si la combinaison des progrès technologiques (c.-à-d. l’ANDS) et de la réglementation peut aligner les fabricants de produits plus sûrs contenant de la nicotine sur les défenseurs de la santé publique pour éliminer le tabac brûlé comme produit défectueux et inacceptable pour la consommation humaine (12, 31, 77, 87, 88, 100, 101, 143).

4.3. Éducation du public et communication

 

L’information précise du public est un élément crucial de la politique de lutte antitabac (28). L’impact positif des e-cigarettes peut avoir été ralenti par des affirmations exagérées de leurs méfaits (62, 63) et des méfaits de la nicotine en général (28). Seulement 5,3% des Américains croient à juste titre que les e-cigarettes sont « beaucoup moins nocives » que les cigarettes, 37% pensent qu’elles sont identiques ou pires que le tabac, et 34% ne savent pas (74, 83). Les perceptions erronées des méfaits de la nicotine et des e-cigarettes ont récemment augmenté, minant leur plein potentiel de déplacement du tabagisme (14, 52, 62, 74). Un public mal informé ne dispose pas des informations nécessaires pour prendre des mesures de protection de la santé (28, 60, 62). Il faut éduquer correctement le public pour contrer les perceptions erronées des méfaits de la nicotine et de l’ANDS, pour communiquer le continuum des risques liés à la consommation de différents produits du tabac et de l’ANDS (figure 1), et pour souligner l’importance de l’abandon du tabac. L’ANDS devrait toujours être comparée aux produits du tabac fumé (méfaits relatifs), et il faut dissiper les croyances erronées du public selon lesquelles la nicotine est la cause du risque de maladie et de cancer, plutôt que la fumée de la combustion (44). Les craintes que la nicotine cause le cancer découragent l’utilisation des NRT approuvées par la FDA ainsi que des e-cigarettes et autres ANDS comme moyens viables pour arrêter de fumer (28).

 

5. CONCLUSIONS

 

La réduction des méfaits est une approche pragmatique qui peut compléter les efforts actuels de prévention et de cessation du tabagisme (1, 2, 7, 7, 13, 41, 57, 63, 77, 85, 103). Son objectif premier est de faire en sorte que l’ensemble de la population des fumeurs de produits du tabac brûlés toxiques utilise exclusivement des produits beaucoup plus sûrs le plus rapidement et le plus tôt possible dans leur parcours individuel de fumeur. Si elles sont réglementées avec prudence (2, 103), les cigarettes électroniques et les snus suédois (64-66) offrent une excellente occasion de perturber la pandémie de maladies liées au tabagisme aux États-Unis et dans le monde et offrent une preuve de principe quant au rôle potentiel d’innovations supplémentaires dans les ANDS pour améliorer la santé publique (7, 13, 28, 70, 71, 143, 144). Cette possibilité dépend de l’encouragement de l’innovation technologique accrue et de la recherche d’un juste équilibre entre la sécurité des produits, l’attrait pour les consommateurs et les règlements visant expressément à réduire l’utilisation des produits du tabac conventionnels brûlés.

La réglementation, les politiques, les pratiques et la défense des approches de réduction des méfaits ont le potentiel de réaligner les forces du marché et les incitatifs économiques pour ceux qui souhaitent fabriquer et commercialiser de façon responsable des produits ANDS beaucoup moins dangereux aux consommateurs adultes (2, 22, 24, 28, 66, 143). Même si le risque de préjudice pour certains jeunes qui, autrement, n’auraient pas fumé est légèrement accru, ces risques doivent être mis en balance avec les avantages substantiels et immédiats du remplacement du tabagisme par des produits à base de nicotine plus sûrs chez les jeunes et les adultes (2, 13, 22, 24, 57, 63, 77, 103). Dans tous les scénarios, sauf les plus invraisemblables, la modélisation par simulation de population permet d’estimer les millions d’années de vie sauvées en appliquant les principes de réduction des méfaits et en remplaçant les fumeurs par des produits ANDS plus sûrs (70, 71, 126). Le remplacement de la plupart des cigarettes par des cigarettes électroniques sur une période de 10 ans permet de réduire de 6,6 millions le nombre de décès prématurés et de 86,7 millions le nombre d’années de vie perdues (69). L’Amérique et le monde ont besoin d’un champion candide de la lutte contre le tabagisme – une figure comme C. Everett Koop, chirurgien en chef pendant les huit premières années de l’épidémie de sida – pour diffuser les dernières informations précises sur les produits ANDS à effets réduits qui pourraient sauver des millions de vies de fumeurs (28). L’éthique et l’intégrité dans l’interprétation responsable et rigoureuse des preuves scientifiques (3, 7, 13, 28, 41, 57, 62, 63, 77, 78, 103, 127, 126) et avec bon sens l’exigent.

 

POINTS RÉCAPITULATIFS

 

1. La fumée de tabac inhalée demeure la plus grande menace pour la santé publique ; elle est largement utilisée, très attrayante, créant une dépendance et extrêmement toxique.
2. Il existe un continuum de méfaits des produits contenant de la nicotine, allant des méfaits élevés du tabac brûlé aux méfaits beaucoup plus faibles de l’administration de nicotine incombustible avec ou sans tabac, y compris la NRT.
3. Pour déterminer comment maximiser les avantages pour la population et réduire au minimum les méfaits pour la population, il faut tenir compte des trois dimensions des produits à base de nicotine et trouver le point faible (voir les figures 2 et 3), qui définit les caractéristiques des produits les plus susceptibles de remplacer le tabac : (a) un préjudice moindre, (b) un attrait suffisant, et (c) une administration de nicotine suffisamment satisfaisante.
4. Les stratégies de lutte contre le tabagisme devraient adopter le concept de minimisation des méfaits dans l’élaboration de règlements, de politiques et d’interventions coordonnés pour amener rapidement les fumeurs à utiliser des produits moins nocifs qui contiennent de la nicotine, tout en empêchant les jeunes d’adopter régulièrement des produits du tabac ou contenant de la nicotine.
5. Le public doit être informé avec précision des méfaits relatifs des produits contenant de la nicotine par rapport au tabagisme.
6. Une approche de minimisation des méfaits implique la proportionnalité des méfaits en fonction de chaque catégorie de produits. Les politiques et les règlements doivent être harmonisés sur la base d’un préjudice proportionnel.
7. La réduction des méfaits est une approche de la lutte antitabac fondée sur des données probantes qui, lorsqu’elle est complétée par d’autres interventions éprouvées de lutte antitabac, peut simultanément empêcher les jeunes de commencer à fumer et aider les fumeurs actuels à arrêter, sauvant ainsi de nombreuses vies plus rapidement qu’il serait autrement possible.

 

QUESTIONS FUTURES

 

1. Des recherches sont nécessaires sur les voies par lesquelles l’ANDS peut conduire au déplacement du tabagisme. Les traitements traditionnels de désaccoutumance au tabac peuvent ne pas être optimaux parce qu’ils sont axés sur les résultats à court terme des efforts ciblés de désaccoutumance au tabac, alors que l’adoption de l’ANDS comme solution de rechange au tabagisme peut entraîner une évolution plus progressive des objectifs et des comportements du fumeur.
2. Les produits nouveaux et en évolution de l’ANDS peuvent soulever de nouveaux problèmes et nécessiter de nouvelles données. Par exemple, les produits qui chauffent plutôt que de brûler du tabac, mais qui imitent encore le tabagisme, peuvent soulever des questions différentes de celles soulevées par les e-cigarettes.
3. Étant donné qu’il n’est pas possible de prévoir tous les effets des politiques ou des produits, il faut établir des cadres pour une surveillance robuste et adaptée de la population après la mise en marché et pour la modélisation des résultats probables de l’utilisation des ANDS.
4. Il faudra élaborer un cadre réglementaire qui harmonise les objectifs opérationnels et les objectifs de santé publique. En l’absence de réglementation, les ANDS ont évolué très rapidement vers une administration plus efficace de nicotine. Bien que la réglementation soit nécessaire pour s’assurer que les innovations en matière de produits sont conformes aux objectifs de santé publique, elle peut aussi étouffer l’innovation et ainsi miner le potentiel de l’ANDS en tant que succès en santé publique.
5. Une stratégie de réduction des méfaits reconnaît que l’usage de la nicotine et même la dépendance peuvent être acceptables dans le but de réduire les décès et les maladies causés par le tabac. Cette approche exigera un dialogue ciblé, objectif et fondé sur des données probantes qui séparera les préoccupations au sujet de l’usage de la nicotine et de la dépendance à la nicotine des préoccupations au sujet des méfaits médicaux et implique un changement important des attitudes du public, des professionnels et des organismes de réglementation dans le but de mettre fin au tabagisme actif.

 

DÉCLARATION DE DIVULGATION

 

Les auteurs n’ont pas connaissance d’affiliations, d’adhésions, de financements ou de participations financières qui pourraient être perçus comme affectant l’objectivité de cet examen.

 

REMERCIEMENTS

 

Tous les auteurs ont été soutenus par Truth Initiative. Le contenu est la responsabilité exclusive des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles des National Institutes of Health, de la Food and Drug Administration des États-Unis ou de la Truth Initiative.

 

 

Bibliographie

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