E-cigarette et effet passerelle, un guide en huit points par Clive Bates

Clive Bates, ancien directeur de l’associaiton « Action on Smoking and Health » et fervent défenseur du vaporisateur personnel, a proposé sur son bloc cet article portant sur les désormais célèbres études sur l’effet passerelle et les moyens de vérifier la véracité de leurs conclusions (traduction).

 


 

Comment ne pas être dupés par les revendications de l’effet de la passerelle

 

Parfois, des études semblent créer l’apparence de la découverte d’un « effet de passerelle » – l’idée que le vapotage implique que les jeunes évoluent vers le tabagisme.

Mise à jour : une étude sur « la passerelle  » vient d’être publiée (13 juin) et beaucoup de dupes sont dûment tombés pour elle […].

Méfiez-vou s! Voici un guide en huit points pour l’évaluation de ces études et des revendications politiquement motivées qui vont souvent avec.

 

1. Est-ce que ce que l’on entend par effet de passerelle est clair ?

 

Gardez à l’esprit une définition appropriée du problème. Par exemple, voici ce que je voudrais utiliser:

 

… Il y a un effet passerelle nocif si des jeunes qui n’auraient pas fumé se mettent à vapoter et parce qu’à cause du vapotage ils développent un tabagisme consolidé qu’ils n’auraient pas développé par ailleurs.

 

Dans cette définition, la mise en place d’une option de vapoter provoque le comportement du problème plus grave, le tabagisme. Mais vous avez besoin de savoir ce qui se serait passé en l’absence d’e-cigarettes – quelque chose qui est notoirement difficile à prévoir, et aucune étude à ce jour ne l’a fait – et on ne sait pas trop comment elles le peuvent.

Actualisé. Une autre considération est l’ampleur de ces flux. Combien de personnes ont à passer par une transition du vapotage au tabagisme causée par le vapotage avant qu’un effet de passerelle ne soit déclarée comme étant avéré ? Est-ce juste un cas d’une personne dans un endroit quelque part dans le monde ? Ou avons-nous besoin de voir un flux important de la population par cette voie avant une préoccupation matérielle c’est-à-dire comparable à d’autres voies d’accès à des comportements à risque ? Alors quel seuil devrait être appliqué, et quel test mesurerait si un tel seuil a été atteint ?

 

2. Pause pour une vérification de la réalité

 

Si les e-cigarettes créent vraiment un effet de passerelle, y a-t-il beaucoup de jeunes fumeurs apparaissant de l’autre côté de la passerelle ? Si le tabagisme en en train de décliner rapidement, cela devrait renforcer votre scepticisme au sujet des allégations de la passerelle.

En fait, le tabagisme chez les adolescents aux États-Unis est en baisse et en baisse rapide. L’Enquête sur les Comportements à Risque de la Jeunesse CDC contient des données et un tableau révélateurs – retracés par mes soins montrant un déclin rapide de la prévalence du tabagisme, y compris la plus problématique prévalence du tabagisme fréquente et quotidienne.

 

 

On pourrait objecter que le tabagisme serait tombé encore plus vite qu s’il n’y avait eu aucune e-cigarette. Mais en réalité le taux de déclin (variation en pourcentage annualisé de la prévalence du tabagisme) entre 2013 et 2015 est la plus rapide dans ce jeu de données et coïncide avec la montée des e-cigarettes.

 

 

Peut-être que le taux de variation de la baisse serait encore plus fort sans e-cigarettes… ? (et il pourrait continuer). Mais alors une théorie héroïque est nécessaire pour expliquer ce qui motive les taux de tabagisme sous-jacents si vite, alors que les e-cigarettes et un effet de passerelle sont en quelque sorte en train de les pousser à reculer ? Ce n’est simplement pas plausible. Remarque, j’ai pris soin de ne pas dire que ces tendances prouvent de façon concluante qu’il n’y a pas d’effet de la passerelle. Elles ne le font pas. Mais elles rendent plus difficile le fait d’expliquer pourquoi une étude qui prétend avoir découvert un effet de passerelle peut être conciliée avec une tendance à la baisse abrupte du tabagisme. Si les taux de tabagisme avaient été en train de monter ou caler, les partisans de l’effet de la passerelle seraient cités comme preuve prima facie.

 

3. L’ordre dans lequel l’initiation au vapotage ou au tabagisme se produit n’a pas d’importance

 

Il est sans importance de savoir qui vient en premier – la première bouffée sur une e-cigarette ou la première bouffée de cigarette. Il est préférable de penser à une période d’expérimentation ou d’amusement finissant par la consolidation d’habitudes plus enracinées. L’effet de passerelle se pose si l’habitude de vape provoque une habitude de fumer qui autrement n’aurait pas surgi.

 

4. Qu’est-ce qu’ils entendent par « fumer » et « vapoter » ?

 

Si une enquête caractérise le tabagisme ou le statut de vapotage par la mesure « déjà utilisé » – c’est-à-dire qu’elle compte quelqu’un comme un vapoteur s’ils ont seulement pris une seule bouffée, et idem pour le tabagisme, elle n’est pas réellement en train de mesurer la vapotage ou les habitudes tabagiques. Elle est la mesure de l’expérimentation ou « de faire l’imbécile et être un enfant ». Elle peut être en train de faire la découverte étonnante que « les gens qui essaient des choses, essaient des choses « . Quelque chose que nous avons discuté avant – voir un papier du JAMA trouve que certains adolescents expérimentent des trucs – alors quoi ? […]

Comment suppose-t-on que le fait de jouer avec une e-cigarette soit censé causer quoi que ce soit ? Une approche réaliste compterait les habitudes de vapotage et de tabagisme comme usage fréquent – tous les jours ou plusieurs fois par semaine.

La situation « déjà utilisé » est particulièrement inutile comme mesure car elle pourrait être celle arrivant après avoir essayé le vapotage ou le tabagisme, l’utilisateur ne l’aimait pas et s’est arrêté. Quelle part d’un problème représente quelqu’un qui a essayé le vapotage, essayé la cigarette puis a continué à ne faire ni l’un ni l’autre ? Si l’étude mesure seulement le fait d’avoir utilisé, les auteurs n’ont aucune idée de combien de leurs sujets sont ou ont été régulièrement vapoteurs. Les supposés enfants étaient juste en train de bricoler avec des e-cigarettes mais ne sont pas devenus des vapoteurs réguliers et ont opté pour les cigarettes à la place ? Peut-être que ce qui aurait fait la différence pour eux aurait été plus des e-cigarettes plus attrayantes s’adressant spécifiquement à eux !

 

5. La nicotine a-t-elle été utilisée dans les e-cigarettes ?

 

La plupart des théories de passerelle qui s’appuient sur un modèle de dépendance à la nicotine – c’est-à-dire l’adolescent devient accro à la nicotine via la vape et continue ensuite à fumer pour atteindre un plus grand succès de la nicotine. Mais nous savons déjà que seule une petite minorité d’adolescents disent qu’ils utilisent la nicotine dans les e-cigarettes. L’enquête Suivi de l’Avenir de Université américaine du Michigan suggère qu’aussi peu que 22 % d’entre eux ont peut-être utilisé de la nicotine, voir ce graphique de Suivi de l’Avenir avec mes annotations en rouge :

 

 

Si l’étude n’a pas vérifié si la nicotine était utilisée, elle ne nous dit probablement pas grand chose ou quoi que ce soit. Compte tenu de la difficulté de réellement montrer s’il existe un lien de causalité (voir ci-dessous) à partir de modèles d’utilisation, un autre brin de preuve peut être de chercher des procurations pour les mécanismes de causalité potentiels. Si elles sont absentes ou petites, cela peut donner une plus grande confiance que l’étude ne montre aucune raison de s’inquiéter.

 

6. Soyez clair sur association vs. causalité et confusion

 

Une étude révèle une forte association entre deux comportements, A (p. ex. la vapotage) et B (p. ex. le tabagisme) – par exemple, l’étude constate de fortes chances que quelqu’un qui vape ou a vapé dans le passé fume aussi ou a fumé par le passé. Trois mécanismes sont possibles pour expliquer cela.

  • A cause b : ils ont trouvé un « effet de passerelle ».
  • B cause A : c’est ce que vous verriez si de jeunes fumeurs ont bien voulu essayé la vape pour cesser de fumer ou réduire leur dépendance sur le tabagisme. L’utilisation de l’e-cigarette n’arrive que parce qu’ils fumaient. Ceci est connu comme « la relation inverse ».
  • C (un troisième facteur ou un ensemble de facteurs) provoque et A et B : peut-être que les mêmes choses qui incitent les adolescents à fumer les incitent également à la vape (par exemple tabagisme parental, nature rebelle, liaison de pairs etc.). Ceci est parfois appelé « responsabilité partagée » ou « responsabilité commune » (voir Vanyukov MM et al., 2012). Plus généralement, cet effet est connu comme « confusion ».

Avant que n’importe qui ne puisse prétendre que A cause B (un effet de passerelle), ils devront tenir compte de ce qui se passerait en l’absence d’e-cigarettes – dans le cas des explications 2 et 3, les enfants se seraient simplement mis à fumer : l’émergence de l’e-cigarette est une diversion à fumer et est positif pour la santé. Ceci est examiné dans mon annonce : nous devons parler aux enfants – l’effet de passerelle examiné dans laquelle je montre que les voies les plus susceptibles que les jeunes prennent s’améliorent avec l’ajout d’e-cigarettes comme des alternatives à fumer. Dans un récent article excellent, Levy et al explore des thèmes similaires. La troisième option ci-dessus est le sens mécanisme plausible le plus courant pour expliquer une forte corrélation entre vapotage et tabagisme.

 

7. Les mesures de la prédisposition au tabagisme sont-elles fiables ?

 

Certaines études essaient à surmonter le problème de confusion (3 ci-dessus) en utilisant des mesures de « prédisposition » – c’est-à-dire en mesurant les caractéristiques personnelles qui permettent de prédire le tabagisme ou le vapotage. S’ils trouvent un grand nombre de personnes qui seraient susceptibles de fumer, mais qui allient vape et tabagisme, ils peuvent avoir trouvé une preuve circonstancielle pour un effet de passerelle. Et bien, c’est la théorie de toute façon. Le problème est qu’il s’agit d’une science très inexacte, c’est effectivement très difficile de prédire qui fumera, qui vapera et qui ne fera ni l’un ni l’autre.

Un moyen courant de mesurer la sensibilité est de demander à un jeune public s’ils ont l’intention de fumer dans l’avenir. Sauf s’ils répondent « non, jamais » ils sont considérés comme susceptibles. Mais toutes sortes de choses changent dans une vie d’adolescent et ces engagements sont loin d’être contraignant ! Une bonne façon d’examiner l’utilité d’une mesure de la sensibilité est de voir combien de personnes jugées sensibles vont fumer. Si c’est seulement une fraction modeste, alors la mesure n’est probablement pas suffisante lorsqu’elle est utilisée à l’inverse – pour montrer que les adolescents qui sont considérés comme « non sensibles » continuent vers la vape et/ou la fumée.

Un fait le plus évident est que les adolescents changent tout le temps – leur attitude au tabagisme pourrait être résolument contre un jour, mais alors une nouvelle petite amie ou petit ami pourrait les influencer dans le sens inverse le lendemain.

 

8. Assurez-vous que des « passerelles de sortie » sont prises en considération

 

Est-ce que l’étude cherche des gens qui auraient fumé mais vapent plutôt ? Les voies du tabagisme vers la vape sont-elles convenablement explorées ? L’étude comprenait-elle ceux qui fumaient dans la référence, afin que nous poussions suivre ce qui leur est arrivé s’ils vapaient  ? Ils seraient peut-être devenus vapoteurs ou auraient complètement cessé via la vape ? Présentant uniquement le changement de comportement des vapoteurs, et non des fumeurs, ceci crée une forte distorsion à la référence en décrivant l’interaction tabagisme-vapotage.

Plus largement, l’étude considère-t-elle toutes les voies dans et hors des produits nicotinés combustibles (très nocifs) et non combustibles (pas très nocifs) ? Par exemple à l’aide d’un modèle de ce genre de Cobb C et al… et si non, pourquoi l’étude regarde-t-elle juste une partie de ce système de transitions possibles ? Pour ce faire, cela constitue un aveu implicite de partialité de l’enquêteur.

 

 

De la modélisation de Markov et al. C. Cobb Pour Estimer l’Impact sur la Population des Nouveaux Produits du Tabac : une Étude de Validation. Science de Réglementation du Tabac. 2015 ; 1 (2) : 129-141

 

Dernier commentaire

 

Il y a tout simplement de trop nombreux articles académiques désespérément biaisées créant de ridicules revendications basées sur des données et méthodes qui ne pourraient jamais décrire un effet de passerelle. Nous devons examiner ce qui se passe pour les grandes tendances au tabagisme chez les jeunes, et cela montre le déclin rapide du tabagisme et à un rythme plus rapide que la vape a augmenté. Quand vous regardez le tableau complet, les données beaucoup plus cohérentes avec la passerelle de la vape étant plus une « sortie » du tabagisme qu’une entrée. Si les militants, les régulateurs et les politiciens réalisaient que la vape était plus susceptible de réduire le tabagisme chez les adolescents que de l’augmenter, ils pourraient être moins enclins à empiler des coûts réglementaires extrêmes, les charges et les restrictions et compromettre ainsi les options offertes aux adultes de passer du tabac à la vape.

Les fausses études sur la passerelle font partie d’un malaise plus large dans la « lutte contre le tabagisme » et la santé publique. Une lecture suggérée et un message secret à la Campagne pour des Enfants sans Tabac, CDC, ALA, ACS, etc. pour « aborder le 21e siècle » est ici :

Kozlowski LT, Abrams DB. Des thèmes de contrôle du tabac obsolètes peuvent s’avérer dangereux pour la santé publique : la nécessité d’actualiser les points de vue sur la réduction absolue des risques du produit et méfaits. BMC Public Health 2016 ; 16:432.

 

source : Clive Bates

 

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